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一、 鼠疫概述

1. 流行現(xiàn)狀  鼠疫（plague）是鼠疫桿菌借鼠蚤傳播為主的烈性傳染病，系廣泛流行于野生嚙齒動物間的一種自然疫源性疾病。臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、嚴重毒血癥癥狀、淋巴結(jié)腫大、肺炎、出血傾向等。世界上５８個國家都存在鼠疫疫源地，并且曾經(jīng)發(fā)生過３次世界性的鼠疫大流行，死者以千萬計。１９４９年新中國成立前，鼠疫流行猛烈，每年有上百萬人死于鼠疫。中國證實的鼠疫疫源地分布在17個省（自治區(qū)）、216縣，動物鼠疫不斷。人間鼠疫由1985年二個省區(qū)（青海、西藏）擴大至云南、內(nèi)蒙古、新疆、甘肅等六個省區(qū)，1994年毗鄰的印度暴發(fā)鼠疫693例。雖然近３年來，我國每年僅發(fā)生過１至２例，病死率也大大降低，但是鼠疫防治工作仍非常重要。

2. 發(fā)病機理  病菌由蚤類叮咬而感染人體，細菌在引流的淋巴結(jié)內(nèi)，被單核細胞吞噬，但不被殺滅，且能繁殖，形成含Ⅰ蛋白的莢膜及其他毒性物質(zhì)。淋巴結(jié)呈出血性壞死，細菌可沿血循環(huán)及淋巴管擴散，波及淺表淋巴結(jié)及縱膈、肺門淋巴結(jié)（腺鼠疫）。10%至20%的患者發(fā)生多葉性肺炎（原發(fā)性肺鼠疫），可為大葉實變及出血性壞死，膿腫。繼發(fā)性肺鼠疫吸入其他肺鼠疫病患的痰與飛沫，或不慎接觸膿液、餐具、口罩唾液飛沫而感染。肺鼠疫屬于呼吸道傳播疾病，主要引起肺部病變，但也可僅累及扁桃體及頸淋巴結(jié)。如未及時治療，各型鼠疫均可發(fā)展為敗血癥，并波及肝、脾等臟器及其他淋巴結(jié)。基本病變?yōu)檠芎土馨凸艿募毙猿鲅蛪乃溃植苛馨徒Y(jié)有出血性炎癥和凝固性壞死，內(nèi)有大量病原菌，鄰近淋巴結(jié)也可累及。肺充血水腫，偶見細菌栓子所致的散在壞死結(jié)節(jié)。氣管、支氣管粘膜高度充血，務(wù)腔內(nèi)充塞大量含菌的泡沫狀血性、漿液性滲出液。各器官均充血、水腫或壞死。血多呈黑色，漿膜腔常積有血性滲出液，故稱黑死病。

3. 傳播途徑;傳染源主要為鼠類和其他野生嚙齒動物，其中以黃鼠屬、旱獺屬等尤為重要，借鼠蚤傳播。肺鼠疫患者是人傳人的傳染源。人鼠疫流行前每先有鼠間鼠疫流行，一般先由野鼠傳家鼠。家鼠死亡后，鼠蚤另覓宿主。鼠蚤吮吸病鼠血液后，病原菌在蚤前胃大量繁殖而發(fā)生壅塞，受染蚤再附人體吸血時，除散布含病菌的糞便于皮膚外，含菌血栓常因反流而侵入人體內(nèi)。蚤糞中的病菌偶也可被擦入創(chuàng)口而使人受染，當人將蚤打扁壓碎時，蚤體內(nèi)病菌也可經(jīng)創(chuàng)口進入人體。此種“鼠-蚤-人”是人鼠疫（腺型）的主要傳播方式。腺鼠疫可并發(fā)敗血癥而導致肺鼠疫，患者痰中的鼠疫桿菌可借飛沫或氣溶膠以“人-人”的方式傳播，造成人鼠疫的大流行。此外，直接接觸患者的痰、膿液，病獸的皮、血、肉，吸入染菌塵土、以口嚼蚤、進食未煮熟野生嚙齒動物等，也有感染患病的機會。

據(jù)報道，今年7月在青海發(fā)生的鼠疫疫情傳播途徑是一名32歲男子家散養(yǎng)的狗覓食了草原上自斃的染疫旱獺而感染鼠疫，之后狗死亡。他在處理狗的尸體過程中，受到狗身上寄生跳蚤的叮咬，感染鼠疫死亡。死者64歲的岳父和34歲的鄰居隨后也感染肺鼠疫死亡。

4. 預防控制在流行地區(qū)從事高危職業(yè)者及接觸鼠疫桿菌的實驗室工作人員應(yīng)考慮使用甲醛滅活的全菌菌苗，每6個月重復接種一次。短期進入疫區(qū)的人員可服用四環(huán)素或復方SMZ預防。擬診為肺鼠疫者，應(yīng)進行呼吸道隔離，而腺鼠疫只需認真洗手預防。與肺鼠疫患者接觸者，可服用四環(huán)素250mg，每日4次。有呼吸道癥狀或發(fā)熱者，應(yīng)接受醫(yī)療觀察。

森林嚙齒動物的鼠疫可傳播至城市鼠類，構(gòu)成長期威脅。預防取決于控制城市老鼠數(shù)量、處理其排泄物以及監(jiān)測野生動物及其捕食者。避免接觸病獸及其尸體，并使用蚤類驅(qū)避劑。目前，尚無消滅野生動物鼠疫的可行措施，在流行地區(qū)，減少居住環(huán)境里嚙齒動物的棲息地是重要的。在用藥物毒殺家庭周圍的嚙齒動物之前，應(yīng)先殺蟲滅蚤，以防動物身上的蚤類轉(zhuǎn)而來叮咬人或家畜。

二、 疫情處理

1. 保持警惕 各級政府及衛(wèi)生部門應(yīng)完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急機制，加強應(yīng)急管理，提高預防和處置鼠疫突發(fā)疫情的能力。各級疾病預防控制機構(gòu)及鼠疫防治機構(gòu)應(yīng)及時掌握本地區(qū)的疫情動態(tài)，做好應(yīng)對突發(fā)疫情的各種準備。各級疾病預防控制機構(gòu)及鼠疫防治機構(gòu)應(yīng)儲備必要的疫情處理箱和相應(yīng)物資，包括治療藥品，消毒、殺蟲、滅鼠的藥品器械，標本采集和細菌學、血清學檢驗設(shè)備及試劑，以及進入疫區(qū)接觸患者的個人防護用品等。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，平時應(yīng)加強對廣大基層衛(wèi)生人員的培訓，使他們熟悉鼠疫流行病學、臨床診斷與治療，正確地采取和運送檢驗材料以及疫區(qū)處理等鼠疫防治知識

進入鼠疫地區(qū)從事野外作業(yè)的人員，需要注意采取如下預防措施：不要在鼠洞、旱獺洞附近坐、臥、休息，以避免被蚤類叮咬。需要在鼠疫活動地區(qū)內(nèi)宿營時，*好能在宿營地周圍噴灑一些殺蟲藥劑，殺滅可能侵襲人類的吸血昆蟲。不要捕捉旱獺，更不要捕獵和食用那些因患病而行動緩慢，容易捕獲的動物；不要剝食不明原因死亡的藏系綿羊；這些動物體表的蚤類不活躍，只要人類不主動接觸它們，就會減少和避免感染鼠疫的危險。如果發(fā)現(xiàn)嚙齒動物，包括野生的如黃鼠、沙鼠、旱獺等或家棲的鼠類，不明原因地大量死亡，應(yīng)當及時報告當?shù)氐姆酪邫C構(gòu)，以便采取適當?shù)拇胧Ｗ匀磺闆r下死亡的鼠類，其尸體很少在地面出現(xiàn)，如果在沒有使用殺鼠藥物的情況下，連續(xù)在地面上見到鼠類尸體，應(yīng)提高警惕。在動物間鼠疫發(fā)生區(qū)，或在10日內(nèi)到達過這樣地區(qū)的人員，突然發(fā)生高熱，病程進展迅速，并發(fā)生明顯的淋巴結(jié)腫大，應(yīng)考慮感染鼠疫的可能性。應(yīng)立即向防疫機構(gòu)報告，并采取措施，避免病人與更多的人接觸。

2. 現(xiàn)場處置人間鼠疫疫情確定之后，要立即組成由當?shù)卣饕I(lǐng)導、各有關(guān)部門參加的疫情處理指揮部，負責領(lǐng)導和組織疫情處理工作，全面實施疫區(qū)處理。疫情處理指揮部的主要職責如下：確定疫區(qū)的封鎖，劃定大、小隔離圈；決定建立臨時病院或健康隔離處所；決定鼠疫病人及尸體的處理；組織對密切接觸者的檢診檢疫；組織對疫區(qū)內(nèi)進行消毒、滅鼠、滅蟲等衛(wèi)生措施；疫區(qū)處理物質(zhì)及生活用品的供應(yīng)；疫情動態(tài)和工作進展的匯報；與相關(guān)部門（鐵路、毗鄰地區(qū)等）進行疫情通報；開展防病知識宣傳及醫(yī)務(wù)人員培訓；疫區(qū)封鎖的解除和工作總結(jié)上報。

根據(jù)需要，疫情處理專業(yè)工作隊可分為以下幾個小組：流行病學調(diào)查組負責疫區(qū)及周圍地區(qū)人間和動物鼠疫的流行病學調(diào)查，追查傳染源和接觸者，確定大、小隔離圈和警戒圈的范圍，進行封鎖隔離和尸體處理，采取一切可檢材料送檢。.醫(yī)療救治組負責建立臨時隔離病院和健康隔離所，對所有病人進行診斷、治療，對接觸者進行隔離觀察。檢驗組對一切可檢材料進行相應(yīng)的細菌學和血清學檢驗。消、殺、滅組負責大、小隔離圈和警戒圈內(nèi)的消毒、殺蟲和滅鼠工作。檢診檢疫組對疫區(qū)內(nèi)的鐵路、公路、港口和機場等實施衛(wèi)生檢疫，對隔離區(qū)內(nèi)居民進行檢診工作。預防組：負責大、小隔離圈及警戒圈內(nèi)人群的預防性投藥等工作

3. 疫區(qū)消毒殺蟲滅鼠

消毒：對鼠疫病人居住的房間可用5%來蘇兒或0.5%過氧乙酸、1000mg/L二氧化氯溶液噴霧消毒（300ml/m3），每天1次，肺鼠疫患者房間每天消毒兩次。棉衣、被褥等用蒸汽消毒或0.105Mpa20min高壓消毒，單衣、夾衣可用5%來蘇兒水溶液或1000mg/L二氧化氯溶液浸泡24h，洗凈后晾干。不能用浸泡或蒸汽消毒的衣物，皮毛類、書籍等，可用甲醛熏蒸，藥量為50ml/m3,密閉24h，或用環(huán)氧乙烷熏蒸，所需藥量為1.5～2.0ml/L。方法是將待消毒的物品裝入塑料袋內(nèi)，倒入環(huán)氧乙烷，用鋁夾封好袋口，在大于15℃的室溫下作用16-24h自然氣化消毒。貴重儀器、鐘表、電視機等可用75%酒精擦拭，或用環(huán)氧乙烷熏蒸，作用16-24h消毒。餐具用煮沸法消毒，糧食用炒、煮和曝曬方法消毒。病人的排泄物、分泌物等，可用5%來蘇兒水溶液浸泡或漂白粉（200-400g/kg）消毒24h后掩埋，垃圾焚燒后掩埋。運送病人的車輛用5%來蘇兒水溶液或1000mg/L二氧化氯溶液噴霧消毒。病人治愈出院或尸體移出病房后要對病房進行終末消毒。

滅蚤 鼠疫疫區(qū)判定后，在救治病人的同時，應(yīng)把患者的衣服、被褥全部更換下來進行消毒、滅蚤處理。對病人及直接接觸者住處的所有房屋、地面、墻壁、炕面、室內(nèi)物品等普遍噴灑滅蚤藥物，進行初步滅蚤。此時暫不搬動室內(nèi)物品，以免蚤類四散逃逸而增加感染機會。初步滅蚤后，接著進行第二次徹底普遍的藥物滅蚤。對大、小隔離圈首先進行環(huán)境滅蚤，同時進行鼠洞滅蚤處理。根據(jù)流行動態(tài)和當?shù)赜坞x蚤的嚴重程度，滅蚤工作可擴大到警戒區(qū)或更大范圍。所使用的滅蚤藥物可重復或交替使用。對貓、犬等動物嚴加管理，要求栓養(yǎng)并用藥物滅蚤。當疫情嚴重，有發(fā)展趨勢時可將貓、犬等家養(yǎng)動物全部處死。隔離圈外圍如果是動物鼠疫疫區(qū)時，要使用鼠蚤并滅的熏蒸藥物處理鼠洞。使用毒餌法滅鼠時，必須及時堵洞，防止蚤類游離洞外。滅蚤可使用敵敵畏、溴氰菊酯、奮斗吶、滅害靈等。滅蚤后使室內(nèi)達到用粘蚤紙法（每間房5張）和集土法（每間房5m2）檢不到跳蚤的標準。

滅鼠人間鼠疫疫區(qū)內(nèi)的滅鼠工作，必須在滅蚤的基礎(chǔ)上或與滅蚤同時進行。大、小隔離圈的室內(nèi)外滅鼠，應(yīng)選用高效滅鼠劑，采用熏蒸法或毒餌法進行。除疾控人員為了檢驗目的外，嚴禁器械滅鼠，以防止鼠疫感染和疫蚤游離。大、小隔離圈內(nèi)經(jīng)滅鼠處理后，無論家鼠、野鼠都要達到無鼠無洞的標準。已證實鼠疫病人的感染來源于當?shù)貏游锸笠咭邊^(qū)時，滅鼠范圍要擴大到隔離圈以外屬于動物鼠疫疫區(qū)范圍內(nèi)的居民區(qū)及鄰近地區(qū)，對野外疫區(qū)施行鼠蚤并滅的熏蒸劑滅鼠。滅鼠可使用敵鼠鈉鹽、溴敵隆、磷化鋅、磷化鋁、氯化苦等。在地廣人稀而滅鼠范圍大的偏遠地區(qū)，不具備施用熏蒸劑條件而代之以毒餌滅鼠時，必須在滅鼠的同時，進行洞內(nèi)投藥或堵洞等滅蚤措施。投藥者應(yīng)注意個人防護。

三、 實施案例：遼寧建平縣鼠間鼠疫的調(diào)查與控制

遼寧建平縣位于遼寧西北部，與內(nèi)蒙古赤峰市接壤，人口13萬，疫區(qū)面積1400平方公里，2003年4～8月份，從該縣北二十家子鎮(zhèn)239份黃鼠和2份褐家鼠血清中檢出鼠疫菌血凝陽性血清10份，確定為鼠間鼠疫現(xiàn)疫流行。經(jīng)過8～10月份歷時2個月的疫區(qū)處理，將疫區(qū)鼠、蚤密疫指數(shù)控制在國家標準之內(nèi)，未出現(xiàn)人間鼠疫病例，現(xiàn)將疫區(qū)流行病調(diào)查和處理結(jié)果報告如下。

1、調(diào)查方法

1.1 監(jiān)測點的抽取：建平縣按照《遼寧省鼠疫監(jiān)測方案》的要求，抽取4個流動監(jiān)測點，總面積1000公頃。

1.2 鼠密度及鼠體寄生蟲調(diào)查 利用器械捕鼠、挖掘鼠巢、探查鼠洞和居室內(nèi)粘蚤紙捕蚤等方法，調(diào)查鼠種類、密度以及鼠體、鼠洞、鼠巢和居室的染蚤率。

1.3 自斃動物調(diào)查：采取村屯走訪問詢方式，了解收集自斃動物的種類與數(shù)量。

1.4 病原學及血清學檢驗：對捕獲鼠的血、臟器進行細菌培養(yǎng)和間接血凝試驗。

1.5 疫區(qū)處理：按照滅蚤——滅鼠——滅蚤的程序，首選在疫區(qū)開展村屯農(nóng)戶的滅蚤、滅鼠工作，然后在秋收后開展野外黃鼠的殺滅工作，以滅前、滅后的鼠、蚤密度，評價疫區(qū)處理效果。

2、結(jié)果

2.1 流行病學調(diào)查結(jié)果

2.1.1 鼠密度及染蚤指數(shù)

 在4月18日—5月30日1000公頃源地監(jiān)測中，測得黃鼠密度為0.34只/公頃，倉鼠密度為1.5%，褐家鼠密度為3.75%；鼠巢和鼠洞平均染蚤率、蚤指數(shù)分別為87.5%和1.97，鼠體染蚤率14.29%，蚤指數(shù)為0.16。

2.1.2 血清血檢測結(jié)果

經(jīng)省、縣兩級CDC對所采集到的237份黃鼠血清和2份褐家鼠血清的間接血凝試驗判定，有8份黃鼠血清陽性，2份褐家鼠血清陽性。

2.1.3 流行強疫和疫區(qū)范圍

在4月下旬～8月末長達5個月的持續(xù)監(jiān)測中，先后從239份黃鼠血清中檢出8份陽性血清，陽性率為3.35%；對僅有的2份褐家鼠血進行檢測，均呈陽性，F(xiàn)1抗體*高滴度為1:1280，上述10份鼠疫血清學陽性地點涉及建平縣北二十家子鎮(zhèn)的5個行政村，人口5364人，許多疫區(qū)連成一體，對人群威脅較大。根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果和黃鼠鼠疫自然疫源地及動物鼠疫判定標準，確定該疫源地為鼠間鼠疫大流行。

2．2 疫區(qū)處理結(jié)果

疫情發(fā)生后，各級政府高度重視疫區(qū)處理工作，撥發(fā)了專項鼠防經(jīng)費，成立了由省市縣三級人員組成的鼠防隊，制定了詳細的疫區(qū)處理的組織措施和技術(shù)措施，培訓了鄉(xiāng)村醫(yī)生，組織了百余人的投藥員隊伍。根據(jù)鼠疫陽性監(jiān)測點較多，許多陽性點聯(lián)成一片且涉及家鼠，疫區(qū)處理界限很難區(qū)分的特點，將余鄉(xiāng)4000余戶居民住戶和野外陽性周圍1.5公里范圍定為疫區(qū)處理區(qū)域，經(jīng)過廣泛的滅鼠、滅蚤工作，極大降低了疫區(qū)鼠、蚤密度，無人間疫情發(fā)生。

村屯滅鼠、滅蚤：滅蚤在疫區(qū)按照先滅蚤、后滅鼠、再滅蚤的原則，采用省疾控中心自制的高效安全的滅蚤浮油（有效成份為4.5%三氟氯氰菊酯），按每戶150ml的施藥量，在滅鼠前一天和滅鼠投藥后的第25天，由施藥員逐戶噴藥滅蚤，經(jīng)滅蚤前、滅蚤后村民居室內(nèi)蚤密度指監(jiān)測，蚤指數(shù)為0。滅鼠、滅蚤后第二天全鄉(xiāng)各村統(tǒng)一滅鼠，選用大隆稻谷和大隆臘餌2種毒餌，稻谷毒餌投放于室內(nèi)，臘餌投放于室外，以適應(yīng)秋季多雨的氣候，提高滅鼠效果，第戶投藥量為700～1000g，經(jīng)滅鼠前和滅鼠后第15天鼠密度監(jiān)測，當?shù)貎?yōu)勢鼠種為褐家鼠。

野外滅鼠：針對當?shù)厥笠咦匀灰咴吹刂饕拗鬟_烏爾黃鼠的生物學特點，秋收后對10個陽性點各自周圍1—1.5公里范圍開展滅鼠工作，使用藥品為沈陽農(nóng)藥廠磷化鋁片，并將疫區(qū)地理景觀劃分為耕地、荒地、林地、山地、溝壑和草地6種類型，組織人力，分片包干，逐洞投藥滅鼠，歷時11天，以盜洞法調(diào)查鼠密度，評價滅鼠效果。經(jīng)過10月9日～20日的滅鼠過程。取得良好的滅鼠效果。在調(diào)查處理疫區(qū)面積115公頃中，投藥前盜開洞為24個，平均0.01洞/公頃，滅鼠后盜洞率為6.42%，滅洞率為93.58%，疫區(qū)處理滅鼠效良好，達到國家穩(wěn)定控制標準。

3. 討論截止2002 年鼠間鼠疫在遼寧省已沉寂40 余年，資料顯示該地區(qū)上世紀50-70 年代村屯優(yōu)勢鼠種是小家鼠，但近年調(diào)查顯示褐家鼠已成為當?shù)卮逋蛢?nèi)的優(yōu)勢鼠種，由于褐家鼠的家野兩棲性，加大了家棲鼠感染鼠疫菌，并傳播給人類的可能性，此次達烏爾黃鼠鼠疫疫源地鼠間鼠疫波及褐家鼠這一現(xiàn)象，充分證明了這一點，這一變化應(yīng)引起當?shù)厥蠓拦ぷ髡叩母叨戎匾暋?/p>